Surveillance neurologique
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Objectif
Evaluer et surveiller l'état neurologique pour détecter une aggravation précoce (AVC, HTIC, intoxication opioïde).
Score de Glasgow (GCS) - Détail
| Composante | Réponse | Score |
|---|---|---|
| Y - Ouverture des yeux | Spontanée | 4 |
| A la voix | 3 | |
| A la douleur | 2 | |
| Aucune | 1 | |
| V - Verbale | Orientée (lieu, date, identité) | 5 |
| Confuse (répond mais désorientée) | 4 | |
| Mots inappropriés | 3 | |
| Sons incompréhensibles | 2 | |
| Aucune | 1 | |
| M - Motrice | Obéit à l'ordre | 6 |
| Localisatrice (repousse la douleur) | 5 | |
| Retrait (flexion) | 4 | |
| Flexion anormale (décortication) | 3 | |
| Extension (décérébration) | 2 | |
| Aucune | 1 |
Score total : 3 (min) à 15 (max)
- GCS 15 = normal
- GCS 8-12 = obnubilation
- GCS < 8 = coma (intubation à discuter)
Pupilles - PERLA
PERLA = Pupilles Egales, Rondes, réactives à La lumière (état NORMAL)
| Anomalie | Interprétation |
|---|---|
| Mydriase unilatérale fixe | Engagement temporal (compression NC III) - URGENCE |
| Myosis bilatéral serré | Intoxication aux opioïdes (Morphine) |
| Anisocorie (inégale) | Lésion intracrânienne - urgence neurologique |
| Pupilles réactives | Normal |
Surveillance neurologique - Fréquence et contenu
- Phase aiguë AVC : GCS + force motrice 4 membres toutes les heures
- Post-thrombolyse : GCS + PA toutes les 15 min pendant 2h
- Troubles de la déglutition (test eau 3 mL avant alimentation orale)
- Asymétrie faciale, déficit moteur (comparer les 2 côtés)
- Langage : aphasie (ne parle plus), dysarthrie (parle mal), dyslexie
Signes d'HTIC - Triade de Cushing
Triade de Cushing = URGENCE neurochirurgicale
- Céphalées intenses, en casque ou positionnelles
- Vomissements en jet (sans nausées préalables)
- Bradycardie + HTA (réflexe de Cushing tardif)
Action IDE : Alerter immédiatement le médecin - position tête à 30° - O2 - VVP
Surveillance post-opératoire neurochirurgie
- GCS à la sortie du bloc (valeur de référence)
- Pupilles : PERLA + taille (mm)
- Force motrice des 4 membres
- Douleur (EVA/EN)
- T° (hyperthermie = complication)
- Vigilance : agitation, confusion = signe de réveil difficile ou complication